1．应按统一的格式填写。

2．要求提交公开声明应符合填表注意事项中所列各项要求。

二、格式：

要求提交公开声明

请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏

①  专利申请	申请号         申请日
	发明创造名称
	申请人（代表）
②  共同申请人姓名或名称
③  声明内容： 根据《专利法》第三十四条以及《专利法实施细则》第四十六条规定，请求早日公布上述专利申请。
④  申请人或代理机构签章 年    月    日		⑤  专利局处理意见 年    月    日

填表注意事项

一、本表应使用中文认真填写一份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。

二、本表第①栏所填内容应与该专处申请请求书中内容一致。如果该申请办理过蓍录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。

三、本表第④栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，或由代理人签字或盖名章。未委托专利代理机构的，申请人为个人的，应由本人签字或盖名章；申请人是单位的，应加盖单位公章；有多个申请人的，由代表人签章。